[건강보험 Q&A #8] 입원·수술 시 건강보험 혜택 받는 법 – 본인부담 기준 정리

“입원하면 병원비가 얼마나 나올까?”
병원비는 건강보험 적용 여부와 본인부담금 기준에 따라 크게 달라집니다. 오늘은 입원·수술 시 건강보험이 적용되는 항목과 본인부담 비율, 그리고 실제 비용 예시까지 정리해드립니다.

입원 시 건강보험 적용 항목은?

입원하면 아래 항목들이 대부분 건강보험 적용 대상이 됩니다.

• 진찰료
• 입원료(병실 기본료)
• 수술 및 처치 비용
• 기본 검사 및 영상촬영
• 약제비

단, 상급병실 이용료, 보호자 침대 비용, 선택진료, 개인 물품 등은 비급여로 별도 부담됩니다.

입원 시 본인부담금은 얼마나 되나요?

진료비 총액에서 건강보험이 적용되면, 일반적으로 본인부담률은 다음과 같습니다.

• 종합병원 이상: 입원 20%, 외래 50%
• 병원급: 입원 20%, 외래 40%
• 의원급: 입원 20%, 외래 30%

즉, 입원 치료 시 진료비의 80%는 건강보험이 부담하고, 환자가 20%만 내는 구조입니다.

수술비는 어떻게 계산되나요?

건강보험 적용 대상 수술인 경우, 마찬가지로 본인부담률이 적용됩니다. 다만 고난도 수술, 응급수술, 암 수술 등은 본인부담률이 더 낮거나 본인부담 상한제가 적용됩니다.

예시: 맹장 수술의 경우 총 진료비 150만 원 중 건강보험 적용 후 실제 환자 부담은 약 30만 원 수준입니다.

비급여 항목은 어떤 것이 있나요?

아래 항목은 본인이 전액 부담해야 합니다.

• 상급병실 이용료(1인실, 2인실 등)
• 간병비, 보호자 침대
• 로봇수술, 특수장비 사용
• 초고가 약제, 희귀 치료재료

같은 수술이라도 병실 선택과 치료 방식에 따라 수백만 원의 차이가 날 수 있으니 주의가 필요합니다.

본인부담상한제란?

건강보험 가입자가 1년 동안 부담한 본인부담금이 연소득에 따라 정해진 상한선을 넘는 경우, 초과 금액은 환급됩니다.

• 2025년 기준: 연 최대 상한액 약 580만 원 ~ 1,300만 원 수준
• 자동 환급 대상: 입원 시 병원에서 자동 청구

실손보험으로 추가 보장 가능할까요?

실손의료보험(실비보험)을 통해 건강보험 적용 이후 남은 본인부담금을 보장받을 수 있습니다. 단, 비급여 항목은 실손에서 일부 제외될 수 있으므로 확인이 필요합니다.

입원 시 유용한 팁

• 입원 전 병실 종류, 간병 여부, 수술 방식을 꼭 확인하세요.
• 입퇴원 확인서, 진료비 영수증은 실비 청구를 위해 꼭 보관하세요.
• 실손보험 가입자라면 비급여 여부를 병원에 미리 확인해보세요.

정리하며

입원·수술 시 건강보험이 적용되는 항목과 비급여 항목을 미리 파악해두면 예상치 못한 병원비 지출을 줄일 수 있습니다. 건강보험은 든든한 기본, 실손보험은 추가 방어막이 될 수 있습니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

• Q. 병원에서 1인실에 입원하면 보험이 안 되나요?
  네, 1인실은 건강보험 적용이 되지 않으며, 병실 차액을 전액 본인이 부담해야 합니다.
• Q. 응급 수술은 보험이 더 많이 되나요?
  응급 수술, 암 수술 등은 본인부담률이 낮거나 상한제가 적용되어 부담이 줄어듭니다.
• Q. 입원기간이 길어지면 본인부담상한제에 자동 적용되나요?
  네, 해당 금액을 넘기면 자동으로 초과 금액이 환급됩니다.

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이 글은 2025년 5월 기준 건강보험공단 자료를 바탕으로 작성되었습니다. 정확한 부담금은 병원 진료비 내역서를 기준으로 확인해 주세요.