[건강보험 Q&A #6] 백내장, 안과수술 건강보험 적용되는 기준은?

“백내장 수술하면 보험 돼요?” 병원에서 안과 진료를 받다 보면 누구나 한 번쯤 떠올리는 질문입니다. 특히 고령자에게 많이 발생하는 백내장 수술과 다양한 안과 수술은 건강보험 적용 여부에 따라 진료비가 수십만 원 이상 차이 날 수 있습니다.

백내장이란 무엇인가요?

백내장은 눈 속 수정체가 혼탁해져 시야가 뿌옇게 보이는 질환으로, 주로 노화로 인해 발생합니다. 진행되면 시력 저하, 눈부심, 이중 시야 등이 나타나며, 수술로 치료가 가능합니다.

백내장 수술 – 건강보험 적용 기준

의학적 필요성이 명확한 경우, 건강보험이 적용됩니다. 아래는 보험이 되는 대표적인 상황입니다.

• 시력 저하가 일정 기준 이하일 경우 (예: 0.5 이하)
• 운전, 독서 등 일상생활에 지장이 있는 경우
• 의사가 수술이 필요하다고 판단한 경우

이 경우 백내장 수술(기본 인공수정체 포함)에 건강보험이 적용되며, 본인 부담금은 30만 원 안팎으로 줄어듭니다.

비급여가 되는 경우는?

다음과 같은 상황에서는 건강보험이 적용되지 않아 비급여로 전액 본인 부담입니다.

• 프리미엄 인공수정체 사용 – 난시 교정, 다초점 렌즈 등
• 미용 목적의 시력 개선
• 시력이 양호한데 수술을 선택하는 경우

프리미엄 렌즈 사용 시 수술 비용은 한쪽 눈 기준 100~200만 원 이상이 될 수 있습니다.

다른 안과 수술도 보험이 될까요?

다음과 같은 안과 질환 치료도 건강보험이 적용될 수 있습니다.

• 녹내장 – 진행성인 경우 수술 및 약물 치료 보장
• 망막박리, 망막출혈 – 응급성 있는 안과 수술
• 눈꺼풀처짐 수술(안검하수) – 시야 방해가 명확한 경우

하지만 시력교정술(라식·라섹), 미용 목적 쌍꺼풀 수술 등은 전액 비급여입니다.

실손보험으로 백내장 수술비 보장받을 수 있나요?

실손의료보험은 원칙적으로 건강보험 적용 항목에 한해 보장됩니다. 따라서 건강보험이 적용된 백내장 수술 비용의 본인부담금 일부를 청구할 수 있습니다.

주의: 프리미엄 렌즈 사용분은 실손보험에서도 보장되지 않습니다.

진료 전 꼭 확인해야 할 것

• 기본 렌즈로 수술 시 건강보험 적용 여부
• 의사 소견서에 '의학적 필요성' 명시 여부
• 실손보험 보장 범위 및 가입일 확인

정리하며

백내장 및 안과 수술은 건강보험 적용 기준을 충족하면 큰 폭의 비용 절감이 가능합니다. 수술 전 반드시 적용 여부와 렌즈 종류를 확인하시고, 실손보험 활용 여부도 함께 체크해보세요.

자주 묻는 질문 (FAQ)

• Q. 양쪽 눈 다 수술하면 보험이 두 번 적용되나요?
  네, 의학적 필요성이 있다면 양쪽 수술 모두 건강보험 적용이 가능합니다.
• Q. 백내장 진단만으로 보험금 받을 수 있나요?
  실손보험은 진단만으로는 보험금을 주지 않으며, 수술을 받아야 청구가 가능합니다.
• Q. 다초점 인공수정체도 보험이 되나요?
  아니요. 프리미엄 렌즈는 비급여로, 건강보험과 실손보험 모두 적용되지 않습니다.

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이 글은 2025년 5월 기준 건강보험공단 및 대한안과학회 자료를 바탕으로 작성되었습니다. 수술 전 반드시 병원 및 보험사에 적용 여부를 확인하세요.